In de apotheek krijgen wij vaak vragen over vergoedingen van geneesmiddelen en bepaalde wensen voor een bepaald merk. Op deze pagina willen wij de meest gestelde vragen beantwoorden.

In Nederland is iedereen verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Dit kan bij alle zorgverzekeraars. Ieder jaar kan gewisseld worden van zorgverzekeraar als u dit wenst. U dient dan voor 31 december aangegeven te hebben dat u wilt overstappen. U heeft dan tot 1 februari van het nieuwe jaar om een nieuwe zorgverzekering af te sluiten. Dit geldt ook voor aanvullende pakketten.

Eigen risico of eigen bijdrage?

Er geldt voor iedereen boven de 18 jaar een eigen risico. Voor 2022 is dat € 385,-. Dit eigen risico geldt voor alle eerste en tweedelijnszorg. Eigenlijk alleen het consult van de huisarts is uitgesloten van het eigen risico. Doordat ziekenhuizen vaak maar één keer per jaar declareren, is de apotheek vaak de eerste plek waar een patiënt geconfronteerd met het eigen risico. Het eigen risico is dus voor vergoede zorg, maar waar u tot € 385,- eerst zelf dient te betalen.

De eigen bijdrage staat hier los van. Sommige geneesmiddelen worden door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen bij elkaar in een groep gezet. Voor deze groep is een maximum vergoedingsprijs afgesproken, om de zorg betaalbaar te houden. Het kan voorkomen dat een geneesmiddel door uw arts wordt voorgeschreven dat duurder is dan de rest van de groep. Op dit moment wordt het verschil tussen de prijs van het middel en de maximumprijs van de geneesmiddelgroep door u zelf betaald; de eigen bijdrage. Deze is gemaximeerd op € 250,-. Gebruikt u dus middelen die een eigen bijdrage hebben en is het totaal per jaar meer dan € 250,-? Dan wordt het middel volledig vergoed.

Aanvullende polissen

Veel zorgverzekeringen hebben de mogelijkheid om aanvullende polissen af te sluiten. Deze zijn (uitzondering uitgesloten) eigenlijk nooit zinvol als u alleen geneesmiddelen gebruikt. Alleen in de hoogste pakketten zit soms een vergoeding voor de eigen bijdrage, maar de kosten van deze aanvullende polis zijn vaak hoger dan € 250,- per jaar.

Hoe gaat Apotheek Dalem om met niet-voorkeursmiddelen?

In uw polis staat welke maatregelen uw zorgverzekeraar heeft ingezet om de zorg betaalbaar te houden.  In de leidraad “Verantwoord Wisselen Medicijnen” wordt de term Medische Noodzaak gedefinieerd als het op basis van individuele patiëntgebonden kenmerken niet verantwoord zijn dat een patiënt een ander dan het door de voorschrijver voorgeschreven medicijn krijgt. Veel zorgverzekeraars definiëren het echter als het niet verantwoord zijn van het gebruik van het preferente medicijn. “Medische Noodzaak” is dan ook niet een kenmerk dat u merk X moet hebben, maar een aantekening dat u niet merk Y (dat aangewezen is door uw zorgverzekeraar) moet hebben.

Er zijn voor de zorgverzekeraar grofweg 4 manieren om de zorg betaalbaar te houden:

• Een vaste pakjesprijs. Dit houdt eigenlijk in dat wij een gemiddelde prijs krijgen van uw zorgverzekeraar, los van het merk of middel. Wij hebben een dergelijke manier niet gecontracteerd.
• Een Laagste Prijs Garantie (LPG). Wij hebben als apotheek vrije keuze in welk merk we leveren, maar krijgen als vergoeding de prijs van het goedkoopste middel in de groep (met soms een bandbreedte van 5-10%). Merk X kost € 1,- per doosje, merk Y kost € 1,15 per doosje. Het afleveren van merk Y kost de apotheek dan dus €0,15 per doosje. Medische Noodzaak op een recept is niet noodzakelijk, aangezien de apotheek degene is die besluit of het verlies dat gemaakt wordt verantwoord is. Er zijn doosjes met € 0,15 per doosje verlies, maar ook met € 400,- per doosje.
• Een Preferentiebeleid, soms ook voorkeursbeleid genoemd. Uw zorgverzekeraar heeft afspraken gemaakt met de fabrikant om zo goedkoop mogelijk te leveren. In ruil voor een lagere prijs, heeft de fabrikant de garantie dat zijn merk wordt afgeleverd. Alle andere merken vallen voor uw zorgverzekering niet onder de vergoede zorg. De enige uitzondering is als het medisch onverantwoord is dat u het voorkeursmiddel gebruikt omdat u overgevoelig bent voor een bepaalde hulpstof. De arts geeft dit aan met “Medische Noodzaak” of “M.N.” op het recept en kan dit ook onderbouwen (bijvoorbeeld met een allergietest). Als dit niet onderbouwt kan worden, zullen wij het voorkeursmiddel leveren of u de kwitantie overhandigen zodat u het zelf kunt betalen.
• Een Couvertbeleid. Dit is een variant op het preferentiebeleid. De regels zijn hetzelfde, alleen geldt voor u vaak dat u alleen de terhandstellingskosten betaald, en niet de kosten voor het geneesmiddel. De oorzaak hierin ligt dat uw zorgverzekeraar “blinde” afspraken heeft gemaakt met een fabrikant dat zij nog een X bedrag per verstrekking terugkrijgen. Merk X kost € 3,- per doosje en is niet preferent. Merk Y kost € 5,- per doosje en is wel preferent. Maar omdat fabrikant Y nog € 2,20 aan de zorgverzekeraar betaald, is de zorgverzekeraar goedkoper uit per saldo.

In de leidraad is afgesproken dat in de regel medicijnen voor 2 jaar minimaal vastgelegd worden in het voorkeursbeleid. De zorgverzekeraar heeft in de onderhandelingen ook afgesproken dat de leverbaarheid zoveel mogelijk gegarandeerd is. In sommige gevallen kan het helaas toch voorkomen dat een voorkeursmiddel toch niet leverbaar is. Wij zullen dan altijd een zo goed mogelijk alternatief aanbieden. Ook bieden wij u de mogelijkheid te wachten indien de te verwachten levertijd dit toelaat.

Als regel hebben wij in de apotheek gesteld dat degene die betaald bepaald. Indien u graag een middel van merk X wilt, kan dit altijd (mits u een recept heeft uiteraard). Alleen kan het zijn dat de rekening zelf krijgt omdat het niet-vergoede zorg betreft. U kunt deze rekening dan ook niet indienen bij uw zorgverzekeraar. Wel kunt u deze bewaren als aftrekpost voor de inkomstenbelasting. Mist u een rekening? Vraag het dan even aan de assistente, wij kunnen de rekening ter plekke opnieuw uitdraaien. Hiermee volgen wij de leidraad conform Werkafspraak 12.

Niet vergoede zorg

Sommige geneesmiddelen hebben aanvullende voorwaarden om voor vergoeding aan aanmerking te komen of worden sowieso niet vergoed. Bekende voorbeelden zijn maagbeschermers en laxeermiddelen. Deze worden alleen bij chronisch gebruik vergoed (> 180 dagen op jaarbasis). De eerste keer is per definitie niet bekend dat het chronisch gaat zijn en moeten deze dus sowieso betaald worden. Een ander bekend voorbeeld is slaapmedicatie. Voor benzodiazepines gold al langer dat deze alleen vergoed worden indien er sprake is van:

• onderhoud- of aanvalsbehandeling bij epilepsie
• palliatieve sedatie bij terminale zorg
• angststoornissen, waarbij behandeling met ten minste 2 antidepressiva heeft gefaald
• multiple psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepines noodzakelijk is.

Recentelijk is hier bij gekomen dat quetiapine 12,5mg als slaapmiddel uitgesloten is van vergoeding.

Het kan dus voorkomen dat u van ons een rekening krijgt, terwijl dit eerder wel vergoed werd. Als u hier vragen over heeft, kunt u een mail sturen naar apotheekdalem@ezorg.nl

Bijlage: Leidraad Verantwoord wisselen medicijnen